医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关涉广大群众的切身利益。近年来，汉中市各级医保部门不断创新监管方式，持续提升监管能力，积极探索创新监管模式，打造提升“一二三”监管举措，通过深入开展日常监督检查不留死角、聚焦重点领域开展专项治理精准打击、筑牢宣传阵地积极引导，逐步构建起医保基金监管防火墙，全社会共同维护医保基金安全的良好氛围正在形成。
组建一支队伍。2022年，汉中市各级医保部门积极争取编办部门支持，统筹推进市、县两级监管机构建设，在全省率先实现市辖区医保基金监管专职机构全覆盖，促进监管力量大提升。同时，进一步优化调整市级医疗保障社会监督员和医保基金监管专家队伍，定期搭建平台听取社会监督员和专家意见建议，引入社会力量积极参与医疗保障基金监管工作。另外，加强与卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪委等多部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制，推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。构建起一支机构建强、人员到位、部门协同、社会参与、职责廓清、运转顺畅的基金监管队伍。
织密两张网。织牢日常监管网。未雨绸缪，牢固树立“预防为先”的工作理念，积极推行基层监管“网格化”管理，通过组建乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保监管信息员队伍，有效破解了基层监管力量薄弱、“最后一公里”沦为盲点等难点问题。于2021年底全面建成四级医保经办服务网络体系，全市177个镇（街道），2187个行政村（社区）实现了基层医保经办服务机构、人员、窗口全覆盖。市县医保经办机构严格贯彻执行两定机构管理办法，充分利用医保定点管理、协议管理、支付管理、总额管理的优势，营造打击欺诈骗保高压态势。
织紧协同监督网。进一步压实医疗机构主体责任，构建医保与卫生健康、市场监管、公安等部门协调配合、协同监管的综合监管制度，印发《关于加强医疗保障网格化管理工作的通知》，将现有医保行政、医保经办和基金监管的人力、物力、技术资源进行整合，按照“市上指导，区县实施、属地管理、分级负责、无缝对接、全面覆盖、职责到人”的原则,将全市医保系统单位、定点医药机构科学划分为若干片区和网格，明确各级片区、网格的责任人及主要职责。广泛宣传违法违规情形，及时通报欺诈骗保典型案例，通报曝光欺诈骗保典型案例73例，积极回应群众关切，树立一批典型，营造全社会关心支持和参与医保基金监管的局面。
健全三项机制。健全智能审核机制。智能监控系统在汉中市所有定点医疗机构全面落地应用，通过不断完善医保信息平台智能审核功能，及时更新智能审核规则库，在按月进行主题检查与随机抽查的基础上，充分利用数据智能监管系统，开展大数据分析和疑点筛查，对疑似病例进行抽查、审核，逐步形成了“系统逻辑性审核预警、科室预警筛选、中心业务会讨论研判、系统业务会审定”的一套完备严谨的病历审核程序，助推医药机构日常监管提质增效。截止目前，筛查疑似违规31814人次，检出违规金额470.47万元，直接扣款金额299.67万元。
完善信用体系机制。依托汉中市社会信用体系建设，建立了医保医师、医保护师信用积分管理、守信联合激励和失信联合惩戒制度，充分发挥好信用平台智能化管理作用，促进医药行业、参保群众合规自律。同时，着力推行医保服务协议事前承诺，全市205家定点医药机构法人代表签署《医保基金管理信用承诺书》并在网站公示，对于严重失信危害医保基金安全、损害参保人利益的定点医药机构，取消其定点资格或通报信用管理成员单位实行信用联合惩戒。
完善举报奖励机制。汉中市医保局会同市财政部门于2020年4月联合印发《汉中市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。实施以来，全市各级医保行政部门通过线上线下多渠道公布打击欺诈骗保举报途径及举报奖励办法，先后奖励举报人8人次，发放举报奖励5343.23元。今年，积极落实国家和省医保局新的举报奖励制度，将举报奖励金额从10万元提高至20万元，持续扩大宣传效果，加大举报案件查办力度，规范举报奖励办理流程、严格奖励兑付审核，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用。
四年来，全市共检查定点医药机构16158家（次），查处医药机构1733家（次），暂停医保服务协议91家（次），解除医保服务协议12家（次），医保查处参保人员违法违规86人次，共追回医保基金约1.295亿元，行政处罚677.32万元，移送司法机关15起，向纪检移交问题线索33件，有效维护了医保基金安全。（供稿：汉中市医疗保障局）
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