医保支付是深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为，引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来，汉中市将医保、医疗、医药协同贯穿于整个医保支付方式改革的全过程，围绕三方共赢的目标，通过政策协同凝聚共识，多点发力全面推动，综合施策提质增效，实现改革的可及性、医保制度的公平性和基金的可持续，推动了卫生健康事业的高质量发展。
强化部门协同，推动三医联动改革。市委市政府始终把医保支付方式改革纳入民生改革重点工作，积极稳妥高位推进。医保部门联合财政、卫健、市场监管等多部门制定按病种分值付费改革工作方案，确保各项目标任务符合本地实际。医保部门建立核心要素管理与调整机制，建立病种分组协商谈判机制，建立评价与争议处理机制，建立医保、卫健定期会商机制，及时解决定点医院、参保群众关切。会同财政、卫健部门强化区域总额预算管理，持续以“三医联动”为抓手，推动医保协同，对需长期住院的康复类病种按床日付费，过渡期内对未纳入按病种分值付费的定点医疗机构实行按人头定额付费政策。
定期调度研判，强化数据监测分析。市医保局成立工作专班，每月调度，一周一通报、半月一会商、一月一总结，及时解决改革难点堵点，交流工作经验。实行市级医院包抓包联县区联动推进机制，市级专家深入各医疗机构开展点对点的指导和培训。通过分析上传数据，严格对比入组率、次均费用、住院天数、药耗占比、检查检验占比、三四级手术占比、CMI值等多个维度指标，实现横向纵向比较，为按病种分值付费靶向施策夯实基础，晾晒不合理诊疗费用，规范医疗行为。
总结试点经验，推动落实分级诊疗。卫健部门明确县级定点医院负责本辖区的医疗质量、病案编码、医保结算等具体业务的培训指导，不断提升基层医院综合服务水平，满足基层病种诊治能力。医保部门定期召开专题讨论会，及时听取各县区牵头定点医疗机构包抓包联工作开展情况，研判分析各试点医疗机构存在的问题，交流工作经验。市医保局选择适宜在基层医疗机构诊治的75个基层病种，实行医疗机构统一病种分值，实现同病同城同治同价，有力有效推动分级诊疗。
丰富管理手段，完善监管协同机制。市县医保经办机构常态化日常稽查，针对编码高套、分解住院、低标入院等问题实行全口径、全流程、实时化监控。按月度抽取一定比例病案组织专家审核，及时查处违规违约行为，并将结果纳入年度考核。市县医保部门联合卫健、市场监管部门对每季度基金运行情况分析发现的突出问题开展联合检查，针对投诉举报线索问题开展专项检查。2023年共检查医药机构3667家次，解除协议12家，追回医保基金1318.94万元，行政处罚142.87万元。典型案例曝光11起。
聚力药耗集采，正向发力推动改革。市医保局每月研判按病种分值付费结算数据，逐一分析每家医院医疗收入结构，通报药品耗材费用占比，倒逼医疗机构压减不合理成本，提高集采药品耗材使用率，提升医疗技术服务收入，实现真正意义的结余留用。同时，推动集采“以镇代村”中选产品进基层卫生院，提高集采产品的可及性。2023年全市药品总费用18.69亿，与2022年药品总费用20.58亿相比，药品费用下降了10%，医疗收入中药占比控制在25%左右。目前，已落地执行集采药品品种553种，耗材17大类，平均降价幅度达54%，累计结余留用返还资金2028.64万元。支付方式改革与药品耗材集采，与当前医药领域腐败问题集中整治正向叠加效应已初步显现。
以按病种付费为主的支付方式改革以来，参保患者负担减轻，医疗机构收入日趋合理，医疗服务提质增效，基金运行风险可控。据统计，2023年较实施改革前的2022年，职工医保住院次均费用从10559.89元下降到8850.82元，下降16.18%。平均住院日下降0.7日，降幅6.56%。患者个人支付费用占比从30.35%下降到23.55%。城乡居民医保住院次均费用从7744.16元下降到6846.19元，下降11.59%。平均住院日下降0.6日，降幅6.28%。患者个人支付费用占比从40.87%下降到39.91%。职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别达到80%和70%以上。职工医保和居民医保基金可支付月数均达到9个月以上。医疗机构规模扩张式发展正在向内涵式高质量发展转变。（张杰）
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